Додаток №10

До публічного договору

Згідно наказу №____ від_______

ЗАТВЕРДЖУЮ

Директор ТОВ

«Сімейна стоматологія Тищенко»

_________І.Г. Тищенко

«01»вересня 2020р

 

Добровільна згода на ендодонтичне лікування
(лікування кореневих каналів зуба)

Я, ____________________________________________________________

даю згоду на проведення ендодонтичного лікування в медичному центрі «Твоя посмішка» ТОВ «Сімейна стоматологія Тищенко». Мій підпис свідчить про те, що мені, повідомлена вся необхідна інформація про майбутнє ендодонтичне лікування мого зуба і що я згоден (згодна) з названими мені умовами проведення лікування. .

Діагноз:____________________________________________________________________

1. В мене немає недовіри чи сумнівів щодо кваліфікації та намірів лікаря, який буде проводити втручання та інших медичних працівників медичного центру «Твоя посмішка».

Мені повідомлена, роз'яснена лікарем-стоматологом і зрозуміла інформація про суть лікування:

Метою ендодонтичного лікування є лікування запалення пульпи і тканин, що оточують зуб. Для цього проводиться механічна та медикаментозна обробка каналу (ів) зуба, його пломбування з подальшим обов'язковим герметичним відновленням коронкової частини. В процесі лікування допустимо уточнення діагнозу, корекція рекомендованого плану лікування в залежності від ситуації, що склалася в процесі його проведення, про що мене повідомить лікар. Зокрема, в процесі лікування можуть виникнути ситуації, коли виявляться причини, за якими лікування зуба буде недоцільним і буде потрібно його видалення.

2. Мені повідомлено і зрозуміло, що для лікування можуть знадобитися додаткові обстеження, про що мене повідомить лікар, а саме:

консультація у лікаря (їй) загального медичного профілю;

консультація у лікаря (їй) -стоматолог (ів) іншого профілю;

проведення обстеження на алергічні реакції на використовувані матеріали;

рентгенологічні обстеження.

3.Я поінформував (а) лікаря про стан свого здоров'я, про всі випадки алергії.

4.Я розумію, що відмова від перерахованих вище обстежень може спричинити ускладнення і Виконавець не несе відповідальності у разі їх виникнення, якщо я не повідомив (а) або не знав (а) про свої протипоказання, але дав (а) свою згоду на проведення лікування..

5.Мені повідомлені можливі альтернативні варіанти лікування. Я поінформований (а):

про можливі негативні наслідки в разі повної або часткової відмови від рекомендованого плану лікування, а саме: прогресування захворювання; розвиток інфекційних ускладнень; поява або наростання больових відчуттів; утворення кісти; втрата зуба; порушення загального стану організму і ін;

про можливі ускладнення під впливом анестезії, а саме: набряк м'яких тканин; крововилив в місці уколу; зниження уваги; алергічні реакції;

про можливі наслідки прийому анальгетиків і антибіотиків, а саме: алергічні реакції; зміна вітамінного, імунологічного балансів; порушення складу кишкової мікрофлори;

про можливі ускладнення в процесі лікування, пов'язаних з певним відсотком (5-10) неефективного ендодонтичного лікування через його медичну специфіку, а також індивідуальних особливостей будови кореневих каналів зубів у конкретного пацієнта і стану його здоров'я, а саме: неможливість адекватної механічної та медикаментозної очищення кореневого каналу; поломка інструменту кореневого каналу і неможливість його вилучення; перфорації і тріщини кореня зуба; виведення за межі кореня антисептиків, що використовуються для медичної обробки кореневих каналів, що може привести до виникнення болю, набряку м'яких тканин; загострення раніше існуючого хронічного запального процесу; перелом зуба.

6.Я усвідомлюю, що при Переліковуванні зубів (повторному ендодонтичному лікуванні) успіх лікування значно знижується, що пов'язано:

з неможливістю (в деяких випадках) видалити з кореневого каналу стару пломбу або штифт;

з сильною кальцифікацієй кореневих каналів, що (в деяких випадках) підвищує ймовірність виникнення різних ускладнень (перфорація, поломка інструмента); з викривленням кореневих каналів.

7.Я поінформований (а) в тому, що:

при переліковуванні зуба (повторному ендодонтичному лікуванні), покритого коронкою або який є опорою для зубного протеза (знімного або незнімного), необхідно зняття незнімного зубного протеза, а потім виготовлення нового зубного протеза;

можливий перелом зуба, що може призвести до його видалення;

після лікування і переліковування кореневих каналів необхідне відновлення коронкової частини зуба, тобто постановка пломби, коронки або вкладки (по ситуації).

8.Мені повідомлено і зрозуміло, що одним з критеріїв ефективності надання медичних послуг є результат проведеного лікування, підтверджений фотографіями і рентгенограммами до, після і в процесі лікування відповідно до узгодженого плану лікування. Я даю згоду на фотографування мого обличчя і зубних рядів при наданні мені медичних послуг, розуміючи, що ці фотографії є ​​власністю клініки.

9.Мені повідомлена, роз'яснена лікарем і зрозуміла інформація про гарантії. Гарантійні терміни на ендодонтичне лікування з огляду на його специфіки встановити не представляється можливим. Слід врахувати, що результат лікування в кожному конкретному випадку залежить не тільки від його якості, але і від реакції організму і загального стану зубів.

10.Мені названі і зі мною узгоджені:

• технології (методи) і матеріали, які будуть використані в процесі проведення процедур;

• терміни проведення лікування;

• вартість окремих процедур (етапів) і лікування в цілому. При цьому мені відомо, що в процесі лікування вартість може бути змінена у зв'язку з обставинами, які важко передбачити. У разі підвищення вартості лікуючий лікар попередить мене і доведе це.

11.Я розумію, що в ході лікування може виникнути необхідність додаткового обстеження, про що мене повідомить лікар. Я зобов'язуюсь виконувати рекомендації лікаря в повному обсязі, не порушувати режим, дотримуватися індивідуальний рекомендований план лікування. Мені роз'яснено всі можливі наслідки невиконання призначень та рекомендацій лікаря. Мною були задані всі цікаві для мене питання про суть та умови лікування, ризик ускладнень і були отримані вичерпні відповіді та роз'яснення.

12. Я уважно ознайомив (ся, лась) і розумію призначення даного документа, що має юридичну силу і є невід'ємною частиною медичної карти пацієнта.

13.Я мав(ла) можливість задавати всі цікаві для мене питання, та отримав(ла) вичерпні відповіді на них.

14. Я проінформований(на), що точний термін лікування не може бути визначений, а передбачуваний може змінюватись.

15. Я ознайомлений(на) з прейскурантом цін на стоматологічні послуги, що надаються в медичному центрі; погоджуюсь на лікування тканин пародонту та пов’язані з цим заходи, зобов’язуюсь оплатити їх вартість.

16. У випадку виникнення ускладнень, я в першу чергу повинен(на) звернутись в медичний центр «Твоя посмішка». У випадку невиконання цієї умови медичний центр «Твоя посмішка» не несе відповідальності за наслідки проведених в інших медичних центрах втручань.

17. У випадку відмовлення від завершення лікування в медичному центрі «Твоя посмішка» , в подальшому медичний центр «Твоя посмішка» не несе відповідальності за подальші результати лікування.

18. Я погоджуюсь на використання інформації з моєї історії хвороби для наукових робіт і в рекламних цілях(в тому числі електронних і друкованих) без ідентифікації моєї особистості ( без посилань на моє прізвище та місце проживання).

Я_________________________________ свідчу, що роз'яснив (а) пацієнту суть, хід виконання, ризик і альтернативу проведення майбутнього лікування, дав (а) відповіді на всі питання.

Інформацію надав лікар:

«________» «__»______________20__р.

підпис

 

Я приймаю рішення приступити до лікування на запропонованих умовах.

Пацієнт :

______________________________«_______» «__»______________20__р.
(прізвище та ініціали ) підпис