Дані про пацієнта, які необхідні при лікуванні стоматологічних захворювань
Додаток№ 15 «Дані про пацієнта, які необхідні при лікуванні стоматологічних захворювань»
Додаток №15
До наказу №7
ЗАТВЕРДЖУЮ
Директор ТОВ
«Сімейна стоматологія Тищенко»
І.Г. Тищенко
Медична
карта №__________
Анкета персональних даних пацієнта, які необхідні при лікуванні стоматологічних захворювань
Шановні пацієнти, ми раді вітати Вас в нашому медичному центрі.
Різні захворювання та особливості організму можуть впливати на перебіг Вашого лікування. Тому просимо уважно заповнити цей бланк.
Персональні дані є лікарською таємницею і не підлягають розголошенню, а лише служать для контролю за станом здоров’я під час лікування
Прізвище, ім’я, по-батькові
Дата народження
Домашня адреса
Телефон домашній мобільний
Професія посада
Місце праці службовий телефон
Попередній стоматолог дільничний терапевт
Додатковий контакт (для екстреного зв’язку)___________________________________________
Вкажіть будь-ласка перенесені та наявні хвороби:
1. Чи нарікаєте Ви на кровотечу ясен? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
2. Чи приймаєте Ви будь які медикаменти? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
Якщо так,то які? _________________________
3. Чи приймаєте Ви препарати які сповільнюють
згортання крові?(антикоагулянти) Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
4. Чи є у Вас алергія на ліки, продукти, інше? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
Якщо так ,то на що саме? __________________________
5. Чи перебуваєте Ви під наглядом лікаря іншої спеціалізації? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
6. Чи маєте Ви підвищений тиск? ______/______ Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
7. Чи маєте Ви понижений тиск? ______/______ Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
8. Чи маєте Ви вроджену чи набуту ваду серця? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
9. Серцевий стимулятор чи протези серцевих клапанів? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
10. Ендокардит? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
11. Перенесений інфаркт? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
12. Перенесений інсульт? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
13. Ревматизм чи ревматичні захворювання серця? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
14. Цукровий діабет? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
15. Захворювання щитоподібної залози? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
16. Захворювання крові (тривалі кровотечі,
незгортання крові та ін.)? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
17. Астму чи захворювання легенів? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
18. Захворювання придаткових пазух носа (гайморит)? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
19. Хворіли гепатитами (жовтяницями) А,В,С,інші? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
Якщо так, то в якому році? ___________________________
20. Захворювання печінки та жовчного міхура? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
21. Захворювання нирок? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
22. Шлунково-кишкові захворювання? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
23. Захворювання нервово-психічної сфери? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
24. Нервові захворювання (судоми та інше)? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
25. Туберкульоз? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
26. Венеричні захворювання? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
27. СНІД? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
28. Онкологічні захворювання? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
29. Коли Вам останній раз робили будь-які
рентгенівські знімки? (дата приблизно) ___________________________
30. Чи Ви палите? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
31. Чи вживаєте алкоголь частіше одного разу на тиждень? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
32. Чи часто маєте фізичні перевантаження? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
33. Чи часто маєте емоційне перевантаження? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
34. Чи є у Вас інші захворювання не вказані вище? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
Якщо так, то які саме? ___________________________
Стосується тільки жінок:
35. Чи Ви вагітні? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
36. Чи годуєте Ви грудьми? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
37. Чи маєте Ви розлади меноциклу? Так [ ] Ні [ ] Не знаю [ ]
38. Дата останнього меноциклу? __________________________
Своїм підписом даю згоду на внесення моїх персональних даних, до бази персональних даних «Пацієнти» Стоматологічного медичного центру «Твоя Посмішка» ТОВ «Сімейна стоматологія Тищенко».
Я погоджуюсь із використанням, зберіганням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06. 2010 №2297 –VІ (поточна редакція від 14.08.2021 р.).
Своїм підписом даю згоду на фото- та відеофіксацію.
Підпис пацієнта ________________/____________________________ П.І.Б.
«____»__________________20___р.
УВАГА! Після застосування місцевої анестезії бажано не керувати автотранспортними засобами протягом трьох годин після процедури.
Поширені Запитання
Пацієнти, що використовують брекет-систему, повинні дотримуватися дієти. Тимчасово виключаються з раціону сухарики та горішки, овочі та фрукти слід вживати у їжу у вигляді невеликих шматочків.
Якщо брекет відклеївся слід якомога раніше звернутись до стоматологічного медичного центру Твоя Посмішка. Пацієнту потрібно з'явитися вперше, щоб ортодонт знав який номер брекету замовити і через пару днів вдруге щоб зафіксувати брекет. Або відправити фотографію відпавшого брекету адміністраторам.Ми працюємо з перевіренними постачальниками.
Так. Реставрація та пломба поступово змінює свій колір на сірий.
Також де-які яскраві продукти і напої змінюють колір реставрацій та пломб. Незначно можна відбілити посірівші пломби та реставрації за допомогою системи Air Flow.
Програма мінімум-чистити зуби 2 рази на день, користуватися ортодонтичними йоржиками після їжі та ополіскувачами.
Програма оптимум – придбати спеціальну щітку для брекетів з V-подібною виїмкою у щетині щітки, чистити зубки 2 рази на день. Набір ортодонтичних йоржиків для вузьких і широких ділянок-використовувати після кожного прийому їжі, користуватися спеціальними ортодонтичними ополіскувачами після кожного чищення йоржиками.
Програма максимум-це оптимум + аксесуари. Наприклад дорожній набір, якщо часті відрядження або подорожі. Або накладки на брекети як для флейтистів для захисту губ та щік зі сторони порожнини рота. Насправді ортодонтичних аксесуарів досить багато. Підібрати необхідні саме вам допоможе лікар ортодонт.
1. Відвідувати всі призначені візити
2. Дотримуватися рекомендацій ортодонта
Так, але використовувати анестезію можна виключно у другому триместрі вагітності.
Гігієнічні процедури необхідно проводити незалежно від строку вагітності
Сучастні системи відбілювання апсолютно безпечні, мало того після процедури відбілювання зубів, всі зуби покриваються фторвмістним засобом, що є гарною протекцією зуба.