Додаток №9

До публічного договору

Згідно наказу №____ від_______

ЗАТВЕРДЖУЮ

Директор ТОВ

«Сімейна стоматологія Тищенко»

_________І.Г. Тищенко

«01»вересня 2020р

 

 

 

 

Інформована добровільна згода

на проведення реставрації зуба(ів)

 

Я,____________________________________________________

цим документом підтверджую факт надання згоди на медичне втручання
і уповноважую проводити всі медичні втручання пов’язані з реставрацією зуба(ів) лікаря стоматолога медичного центру «Твоя посмішка»

1.Своїм підписом я підтверджую, що мені у зрозумілому вигляді була надана повна інформація стосовно стану мого здоров’я, поставленого діагнозу, найефективніших методів лікування, можливого прогнозу, ризиків та ускладнень при проведені лікування. Мені була надана повна інформація про метод лікування (реставрація зуба(ів))і я розумію мету і суть процедури та її лікувальний ефект.

2. В мене немає недовіри чи сумнівів щодо кваліфікації та намірів лікаря, який буде проводити втручання та інших медичних працівників медичного центру «Твоя посмішка».

3. Я надав(ла) моєму лікареві всю необхідну інформацію про себе в тому числі сповістив(ла) про всі наявні алергічні реакції на препарати, їжу, укуси комах, анестетики, хвороби крові, реакції ясен та шкіри, кровотечі та інші стани.

4. Після проведеного обстеження та встановлення діагнозу мені розповіли про альтернативні методи лікування, але я надаю перевагу лікуванню запропонованому лікуючим мене лікарем-стоматологом.

5.Я усвідомлюю, що наслідками відмови від даного лікування можуть бути:

прогресування захворювання,

подальше руйнування зуба,

розвиток ускладнень,

поява або наростання болю,

естетичний дефект.

6. Мені повідомлено, що альтернативними методами лікування є:

- встановлення пломби(з цементу, склоіономірного, компомерного або композитного матеріалу);

- виготовлення вкладки;

-накладки або вініру;

-встановлення коронки;

-відсутність лікування взагалі.

7.Лікар пояснив мені необхідність дотримуватись усіх його призначень та рекомендацій.

Запропоноване лікування допоможе мені зберегти зуб і отримати бажаний естетичний результат, проте я розумію, що реставрація зуба- це – свого роду втручання у біологічний організм. і, як будь-яка медична операція, не може мати стовідсоткової гарантії на успіх, навіть при ідеальному виконанні всіх клінічних і технологічних станів, оскільки повне одужання означає біологічне відновлення цілісності жувального апарату.

8.Мені зрозуміло, що реставрація зуба підлягає регулярному огляду (за графіком, обговореним з лікарем і записаним в Договорі / історії хвороби.) Можлива необхідність корекції та поліровки реставрації в разі виникнення пігментації, відколів, тріщин.

9.Я проінформований(на) про можливі ускладнення під час та після реставрації зуба, якими можуть бути:

-запалення слизової та маргінального краю ясен;

-розвиток ускладнення в разі токсичної дії фото полімерного композиту на пульпу зуба;

-отримання незадовільного кольору зуба.

10.Я обізнаний(на) про можливі ускладнення під час анестезії та при прийомі анальгетиків і антибіотиків.

11. Я мав(ла) можливість задавати всі цікаві для мене питання, та отримав(ла) вичерпні відповіді на них

12. Я ознайомлений(на) з прейскурантом цін на стоматологічні послуги, що надаються в медичному центрі; погоджуюсь на лікування тканин пародонту та пов’язані з цим заходи, зобов’язуюсь оплатити їх вартість.

13. У випадку виникнення ускладнень, я в першу чергу повинен(на) звернутись в медичний центр «Твоя посмішка». У випадку невиконання цієї умови медичний центр «Твоя посмішка» не несе відповідальності за наслідки проведених в інших медичних центрах втручань.

14. У випадку відмовлення від завершення лікування в медичному центрі «Твоя посмішка» , в подальшому медичний центр «Твоя посмішка» не несе відповідальності за подальші результати лікування.

15. Я погоджуюсь на використання інформації з моєї історії хвороби для наукових робіт і в рекламних цілях(в тому числі електронних і друкованих) без ідентифікації моєї особистості ( без посилань на моє прізвище та місце проживання).

16. Я уважно ознайомився(лася) з даним документом і розумію, що він має юридичну силу і несе для мене правові наслідки.

 

Інформацію надав лікар:

___________________________«_________»_______________20__року
(прізвище та ініціали) підпис

 

 

Пацієнт :

___________________________«_________»_______________20__року
(прізвище та ініціали ) підпис