Додаток №12

До публічного договору

Згідно наказу №____ від_______

ЗАТВЕРДЖУЮ

Директор ТОВ

«Сімейна стоматологія Тищенко»

_________І.Г. Тищенко

«01»вересня 2020р

 

 

Інформована добровільна згода

на проведення хірургічної операції (видалення зуба, резекція)

 

 

Я____________________________________________________

цим документом підтверджую факт надання згоди на медичне втручання
і уповноважую лікаря-стоматолога медичного центру «Твоя посмішка» провести
хірургічну операцію видалення зуба, резекцію верхівки зуба тощо

Діагноз:________________________________________________________

 

Метод лікування:_______________________________________________

 

1.Своїм підписом я підтверджую, що мені у зрозумілому вигляді була надана повна інформація стосовно стану мого здоров’я, поставленого діагнозу, найефективніших методів лікування, можливого прогнозу, ризиків та ускладнень при проведені лікування. Мені була надана повна інформація про метод лікування тканин пародонту і я розумію мету і суть процедури та її лікувальний ефект.

2. В мене немає недовіри чи сумнівів щодо кваліфікації та намірів лікаря, який буде проводити втручання та інших медичних працівників медичного центру «Твоя посмішка».

3. Я надав(ла) моєму лікареві всю необхідну інформацію про себе та всі необхідні результати лабораторних аналізів, а також методів функціонального дослідження і сповістив(ла) про всі наявні алергічні реакції на препарати, їжу, укуси комах, анестетики, хвороби крові, реакції ясен та шкіри, кровотечі та інші стани.

4. Після проведеного обстеження та встановлення діагнозу мені розповіли про альтернативні методи лікування, але я надаю перевагу лікуванню запропонованому лікуючим мене лікарем-стоматологом.

5. Я розумію, що якщо не проводити лікування, в результаті може настати: прогресування захворювання, розвиток інфекційних ускладнень, поява або наростання болю, загострення системних захворювань організму. Також можливе виникнення патології скроневонижньощелепного суглобу і, як наслідок, головного болю з іррадіацією в шию і м’язи обличчя, втомлюваність жувальних м’язів.

6. Я розумію, що під час операції чи після лікування, стан твердих та м’яких тканин порожнини рота, а також тканин навколо сусідніх з ділянкою операції зубів чи імплантатів може змінюватись, тоді, на розсуд лікаря, для досягнення ефективного результату, може бути назначена додаткова чи альтернативна терапія.

7. У випадку виникнення непередбачуваних ситуацій чи ускладнень під час втручання, я заздалегідь даю згоду на застосування всіх необхідних та можливих заходів для їх усунення. У цьому я повністю покладаюсь на кваліфікацію та сумлінність медичних працівників Медичного центру.

8. Я згоден(на) на вид анестезії за вибором мого лікаря (аплікаційна, інфільтраційна, провідникова).

9. Я попереджений(на) про можливі ускладнення, пов’язані як з проведенням самої операції, так і з проведенням анестезії та вживанням ліків, а саме: біль, набряк, зміна кольору слизової і шкіри обличчя в ділянці операції, довготривале загоєння, алергічні реакції та ін.

10. Я попереджений(на) що паління, вживання алкоголю, цукру можуть негативно вплинути на процес одужання і знизити ефект лікування. Я зобов’язуюсь дотримуватись всіх настанов мого лікаря по догляду за порожниною рота; виконувати всі медикаментозні призначення; не керувати автомобілем та не працювати з іншими небезпечними апаратами протягом 24 годин після операції, до повного відновлення нормального самопочуття, після використання лікарських препаратів; з’являтись на післяопераційні огляди; регулярно відвідувати лікаря (раз в 6 місяців, при необхідності частіше)і виконувати всі його рекомендації.

11. Я мав(ла) можливість задавати всі цікаві для мене питання, та отримав(ла) вичерпні відповіді на них

12. Я ознайомлений(на) з прейскурантом цін на стоматологічні послуги, що надаються в медичному центрі; погоджуюсь на операцію видалення зуба, резекцію верхівки зуба тощо та пов’язані з цим заходи, зобов’язуюсь оплатити їх вартість.

13. Я розумію необхідність проведення рентгенографії зубів та даю дозвіл на її проведення в кількості , що необхідна для повноцінної діагностики мого випадку

14. У випадку виникнення ускладнень, я в першу чергу повинен(на) звернутись в медичний центр «Твоя посмішка». У випадку невиконання цієї умови медичний центр «Твоя посмішка» не несе відповідальності за наслідки проведених в інших медичних центрах втручань.

15. У випадку відмовлення від завершення лікування в медичному центрі «Твоя посмішка» , в подальшому медичний центр «Твоя посмішка» не несе відповідальності за подальші результати лікування.

16. Я погоджуюсь на використання інформації з моєї історії хвороби для наукових робіт і в рекламних цілях(в тому числі електронних і друкованих) без ідентифікації моєї особистості ( без посилань на моє прізвище та місце проживання).

 

 

 

Інформацію надав лікар:

_____________________________«________» _______________20__р.

(прізвище та ініціали) підпис

 

 

Пацієнт :

______________________________«_______» _______________20__р.

(прізвище та ініціали ) підпис