Додаток №8

До публічного договору

Згідно наказу №____ від_______

ЗАТВЕРДЖУЮ

Директор ТОВ

«Сімейна стоматологія Тищенко»

_________І.Г. Тищенко

«01»вересня 2020р

 

 

 

Інформована добровільна згода

на проведення ортопедичного лікування

 

Я____________________________________________________

цим документом підтверджую факт надання згоди на медичне втручання
і уповноважую лікаря стоматолога медичного центру «Твоя посмішка» провести
ортопедичне лікування

 

1.Своїм підписом я підтверджую, що мені у зрозумілому вигляді була надана повна інформація стосовно стану мого здоров’я, поставленого діагнозу, найефективніших методів лікування, можливого прогнозу, ризиків та ускладнень при проведені лікування. Мені була надана повна інформація про метод лікування тканин пародонту і я розумію мету і суть процедури та її лікувальний ефект.

2. В мене немає недовіри чи сумнівів щодо кваліфікації та намірів лікаря, який буде проводити втручання та інших медичних працівників медичного центру «Твоя посмішка».

3. Я надав(ла) моєму лікареві всю необхідну інформацію про себе та всі необхідні результати лабораторних аналізів, а також методів функціонального дослідження і сповістив(ла) про всі наявні алергічні реакції на препарати, їжу, укуси комах, анестетики, хвороби крові, реакції ясен та шкіри, кровотечі та інші стани.

4. Після проведеного обстеження та встановлення діагнозу мені розповіли про альтернативні методи лікування, але я надаю перевагу лікуванню запропонованому лікуючим мене лікарем-стоматологом- ортопедом.

5. Я усвідомлюю, що можливими альтернативними варіантами протезування, що у моєму випадку, будуть мати менший клінічний успіх (тривалість служби протеза; естетичні, гігієнічні, функціональні якості протеза, профілактика захворювань пародонта і подальше руйнування жувального апарату).

6. Мене також ознайомили, що наслідками відмови від протезування можуть бути:

-перелом зуба при відмові від покриття зуба коронкою або накладкою після проведеного ендодонтичного лікування;

-прогресування зубо-щелепних деформацій, подальше зниження ефективності жування;

-погіршення естетики;

-порушення функції мовлення;

-прогресування захворювань пародонта;

-швидка втрата зубів, які залишилися;

-захворювання жувальних м‘язів і скронево-нижньощелепного суглоба;

-загальносоматичні захворювання шлунково-кишкового тракту;

-невропатії.

7.Лікар зрозуміло пояснив мені необхідність дотримуватись етапів протезування, термінів. Хоча запропоноване протезування допоможе мені зберегти моє стоматологічне здоров’я, проте я розумію, що протезування є свого роду втручанням у біологічний організм і, як будь-яка медична операція не може мати стовідсоткової гарантії на успіх, навіть при ідеальному виконанні всіх клінічних і технологічних етапів протезування, оскільки повне одужання означає біологічне відновлення цілісності жувального апарату. Зубо-щелепна система протягом життя людини піддається інволютивному розвитку (як при наявності протеза, так і без нього, але в останньому випадку набагато швидше), що виявляється в рецесії ясен, атрофії кісткової тканини щелеп, стиранні твердої тканини зубів. Тому через якийсь час, що залежить від швидкості протікання інволютивних процесів, які в кожної людини строго індивідуальні, виникає необхідність корекції або переробки протеза.

8.Я розумію необхідність регулярних контрольних оглядів у лікаря і тому зобов‘язуюся приходити на контрольні огляди ( за графіком, обговореним з лікарем і записаним в історії хвороби).

9.Я проінформований(на) про можливі ускладнення під час анестезії і при прийомі антибіотиків

10. Я мав(ла) можливість задавати всі цікаві для мене питання, та отримав(ла) вичерпні відповіді на них

11. Я проінформований(на), що точний термін лікування не може бути визначений, а передбачуваний може змінюватись.

12. Я ознайомлений(на) з прейскурантом цін на стоматологічні послуги, що надаються в медичному центрі; погоджуюсь на лікування тканин пародонту та пов’язані з цим заходи, зобов’язуюсь оплатити їх вартість.

13. У випадку виникнення ускладнень, я в першу чергу повинен(на) звернутись в медичний центр «Твоя посмішка». У випадку невиконання цієї умови медичний центр «Твоя посмішка» не несе відповідальності за наслідки проведених в інших медичних центрах втручань.

14. У випадку відмовлення від завершення лікування в медичному центрі «Твоя посмішка» , в подальшому медичний центр «Твоя посмішка» не несе відповідальності за подальші результати лікування.

15. Я погоджуюсь на використання інформації з моєї історії хвороби для наукових робіт і в рекламних цілях(в тому числі електронних і друкованих) без ідентифікації моєї особистості ( без посилань на моє прізвище та місце проживання).

16. Я уважно ознайомився(лася) з даним документом і розумію, що він має юридичну силу і несе для мене правові наслідки.

 

Інформацію надав лікар:

_____________________________«________» _______________20__р.

(прізвище та ініціали) підпис

 

 

Пацієнт :

______________________________«_______» _______________20__р.

(прізвище та ініціали ) підпис