Додаток №16

До наказу №7

ЗАТВЕРДЖУЮ

Директор ТОВ

«Сімейна стоматологія Тищенко»

І.Г.Тищенко

«10»вересня 2020р

Медична

картка № ______

анкета персональних даних пацієнта ( дитини) до 18 років , які необхідні при лікуванні

СТОМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Шановні пацієнти, ми раді вітати Вас в нашій клініці.

Різні захворювання та вікові особливості організму можуть впливати на

перебіг лікування Вашої дитини. Тому просимо уважно заповнити цей бланк.

Персональні дані є лікарською таємницею і не підлягають розголошенню, а лише служать для контролю за станом здоров’я під час лікування.

Прізвище, ім’я (дитини)

Дата народження навчальний заклад

Попередній стоматолог дільничний педіатр

Батьки (П.І.Б.)

Домашня адреса

Телефони: домашній моб. батьків

Вкажіть будь - ласка перенесені та наявні хвороби вашої дитини:

1. Перебіг періоду новонародженності та першого року життя дитини:

• Вага дитини при народженні?

• Тривалість грудного вигодовування дитини?

• Тривалість нічного пиття з пляшечки?

• Захворювання першого року життя?

• Які медикаменти приймала дитина на протязі

першого року життя?

• Чи проводились дитині профілактичні щеплення? Так □ Ні □ Не знаю □

2. Чи нарікає дитина на кровотечу з ясен? Так □ Ні □ Не знаю □

3. Чи дитина приймає зараз будь-які медикаменти? Так □ Ні □ Не знаю □

Якщо так, то які?

4. Чи приймає препарати, які сповільнюють

згортання крові (антикоагулянти)? Так □ Ні □ Не знаю □

 

 

 

5. Чи є у дитини алергія на ліки, продукти, інше? Так □ Ні □ Не знаю □

Якщо так, то на що саме?

5. Чи перебуваєте дитина на обліку з приводу

будь-якого захворювання? Так □ Ні □ Не знаю □

• вади серця Так □ Ні □ Не знаю □

• ревматизм чи ревматичні захворювання Так □ Ні □ Не знаю □

• цукровий діабет Так □ Ні □ Не знаю □

• захворювання щитоподібної залози Так □ Ні □ Не знаю □

• захворювання крові (тривалі кровотечі,

незгортання крові та ін) Так □ Ні □ Не знаю □

• астма чи захворювання дихальної системи Так □ Ні □ Не знаю □

• захворювання придаткових пазух носа (гайморит) Так □ Ні □ Не знаю □

• хворіла(в) гепатитами (жовтяницями) А,В,С, інші Так □ Ні □ Не знаю □

Якщо так, то в якому році?

• захворювання печінки та жовчного міхура Так □ Ні □ Не знаю □ захворювання нирок Так □ Ні □ Не знаю □

• шлунково-кишкові захворювання Так □ Ні □ Не знаю □

• захворювання нервово-психічної сфери Так □ Ні □ Не знаю □

• нервові захворювання (судоми та інше) Так □ Ні □ Не знаю □

• чи є відставання у фізичному розвитку Так □ Ні □ Не знаю □

• онкологічні захворювання Так □ Ні □ Не знаю □

5. Коли дитині останній раз робили будь-які

рентгенівські знімки? (дата приблизно)

5. Чи є у вашої дитини інші захворювання,

не вказані вище? Так □ Ні □ Не знаю □

Якщо так, то які саме?

Стосується тільки дівчаток:

5. Чи маєте розлади меноциклу? Так □ Ні □ Не знаю □

6. Дата останнього меноциклу? Своїм підписом даю згоду на внесення моїх персональних даних, до бази персональних даних «Пацієнти» Стоматологічного медичного центру «Твоя Посмішка» ТОВ «Сімейна стоматологія Тищенко».

Я погоджуюсь із використанням, зберіганням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06. 2010 №2297 –VІ ( поточна редакція від 14.08.2021 р) .

Підпис батьків

/

П.І.Б.

« » 20 р.