Додаток №14

До публічного договору

Згідно наказу №____ від_______

ЗАТВЕРДЖУЮ

Директор ТОВ

«Сімейна стоматологія Тищенко»

_________І.Г. Тищенко

«01»вересня 2020р

 

 

Інформована добровільна згода

на проведення відбілювання зубів.

Я____________________________________________________

цим документом підтверджую факт надання згоди на медичне втручання –

процедура відбілювання зубів

1. Своїм підписом я підтверджую, що мені у зрозумілому вигляді була надана повна інформація стосовно стану мого здоров’я, поставленого діагнозу, найефективніших методів лікування, можливого прогнозу, ризиків та ускладнень при проведені процедури відбілювання зубів. Мені була надана повна інформація про процедуру відбілювання зубів і я розумію мету і суть даної процедури та її косметичний ефект.

2. В мене немає недовіри чи сумнівів щодо кваліфікації та намірів лікаря, який буде проводити втручання та інших медичних працівників медичного центру «Твоя посмішка.

3. Я надав(ла) моєму лікареві всю необхідну інформацію про себе а також сповістив(ла) про всі наявні алергічні реакції на препарати, їжу, укуси комах, анестетики, хвороби крові, реакції ясен та шкіри, кровотечі та інші стани.

4. Після проведеного обстеження та встановлення діагнозу мені розповіли про альтернативні методи удосконалення естетичного стану зубів , але я надаю перевагу процедурі відбілювання зубів

5. Я розумію, що відбілювання зубів - косметична процедура, яка не має медичних показань. Мені пояснили, що мета процедури - досягнення максимального результату освітлення зубів за один - три сеанси професійного відбілювання в медичному центрі і двох ( трьох ) тижневий термін у разі вибору домашнього способу відбілювання.

6. Я розумію, що відбілювання , як і багато інших процедур, має ризики та обмеження.

7. Я розумію, що ефект відбілювання буде досягнуто в більшості випадків, однак бажаний результат не може бути гарантований.

8. Я розумію, що для досягнення бажаного результату ця процедура може бути виконана в один / два візити або більше відвідувань, в залежності від типу моїх зубів. Кожне відвідування займатиме від години до півтори години. При застосуванні домашніх систем відбілювання результат відбілювання досягається за 2-3 тижні і більше у разі потреби.

9. У випадку виникнення непередбачуваних ситуацій чи ускладнень під час втручання, я заздалегідь даю згоду на застосування всіх необхідних та можливих заходів для їх усунення. У цьому я повністю покладаюсь на кваліфікацію та сумлінність медичних працівників медичного центру.

10. Мене поінформували, про те , що у разі проведення відбілювання в медичному центрі більш ніж в одне відвідування, перерва між процедурами може скласти від одного до двох тижнів . Якщо проходить більше двох тижнів, результати можуть бути менш значними, тому що ефективність процедури буде втрачена. Протягом перших 24 годин після відбілювання чутливість зубів може бути значно підвищена. Ці негативні відчуття зазвичай проходять протягом 1-2 днів. У разі початкової чутливості зубів, а також з метою профілактики її появи після процедури відбілювання лікар за погодженням зі мною може провести процедури щодо зниження чутливості до відбілювання.

11. Я розумію, Відбілювання може викликати тимчасове запалення ясен. Мене попередили, що ця проблема зникає протягом декількох днів.

12. Я розумію, що каріозні порожнини або нещільно прилеглі реставрації повинні бути закриті та / або замінені до відбілювання

13. Я згоден(а), що після відбілювання можлива корекція кольору проведених реставрацій аж до повної заміни реставрацій, щоб вони відповідали новому кольору зубів.

14.Мене попередили, що неможливо достовірно передбачити якого точно кольору будуть зуби після відбілювання. Я повністю розумію , що під час і після процедури, стан може змінитися, тоді на розсуд лікаря, для досягнення сприятливого результату може бути призначена додаткова або альтернативна терапія.

15 Мені пояснили, що після проведення процедури відбілювання мені рекомендовано відмовитися від куріння і надмірного вживання кави та інших напоїв, що містять фарбувальні речовини.

16.Я розумію необхідність контролю якості проведеної процедури і зобов'язуюсь приходити на контрольні огляди в призначений час, погоджений з лікарем і записаний в медичній карті.

17. Я ознайомлений(на) з прейскурантом цін на стоматологічні послуги, що надаються в медичному центрі; погоджуюсь на проведення процедури відбілювання зубів та пов’язані з нею заходи, зобов’язуюсь оплатити їх вартість.

18.Я мав(ла) можливість задавати всі цікаві для мене питання і отримав(ла) вичерпні відповіді на них.

19.Я уважно ознайомився(лась) з даним документом і розумію, що останнє є юридичним документом і тягне для мене правові наслідки. Цей документ є невід'ємною частиною моєї медичної карти

16. У випадку виникнення ускладнень, я в першу чергу повинен(на) звернутись в медичний центр «Твоя посмішка». У випадку невиконання цієї умови медичний центр «Твоя посмішка» не несе відповідальності за наслідки проведених в інших втручань.

17. У випадку відмовлення від завершення лікування в медичному центрі (переривання процедури або неявки на наступний прийом), в подальшому медичний центр не несе відповідальності за подальші результати лікування.

18. Я погоджуюсь на використання інформації з моєї історії хвороби для наукових робіт(в тому числі і друкованих), використання в рекламних цілях в електронному чи друкованому вигляді без ідентифікації моєї особистості ( без посилань на моє прізвище та місце проживання).

 

 

Інформацію надав лікар:

_____________________________«________» _______________20__р.

(прізвище та ініціали) підпис

 

 

Пацієнт :

______________________________«_______» _______________20__р.
(прізвище та ініціали ) підпис